La gestion du risque, un axe aux enjeux multiples

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L'efficience du système de soins

La gestion du risque

L’année 2022 aura à nouveau été marquée par la pandémie, avec en début d’année, une progression fulgurante des contaminations liées au variant OMICRON et une fin d’année marquée par un quasi-retour à la normale avec la suppression, au 31 janvier 2023, des régimes d’exception créés pour lutter contre l’épidémie.

L’ensemble des activités de la direction Gestion du risque a été impacté, de près ou de loin, par cette pandémie. Rappelons que la gestion du risque se définit comme un ensemble d’actions destinées à améliorer l’efficience du système de santé en incitant :

Les assurés à recourir de manière pertinente à la prévention et aux soins.
Les professionnels à dispenser des soins de qualité au juste coût.

Concrètement, l’Assurance Maladie conduit de nombreux programmes de prévention, d’observation socio-économique, d’accompagnement des professionnels de santé, ou bien encore de contrôle et de lutte contre la fraude. Cela implique d’agir sur les comportements des professionnels de santé, des établissements et des assurés afin d’améliorer l’accès aux droits et aux soins, tout en optimisant la qualité de la prise en charge des patients. Les actions de gestion du risque peuvent ainsi avoir un impact indirect mais significatif sur les dépenses, par les modifications du comportement des assurés et des professionnels de santé qui peuvent en résulter.

Nos principaux enjeux sont aujourd’hui de permettre à chacun :

D’accéder aux soins de premiers recours et de disposer d’un médecin traitant.
De trouver une « réponse d’urgence » efficace.
D’être vacciné, dépisté, accompagné le plus précocement possible pour éviter toute perte de chance.

Dans une logique de maîtrise des dépenses de santé visant à assurer la viabilité financière du système de santé et sa capacité à fournir des soins de santé appropriés à tous.

L’année 2022 a notamment vu la fin de l’activité de contact tracing, l’émergence du parcours insuffisance cardiaque, le déploiement des modes d’exercice coordonné et le renouvellement des Contrats d’Amélioration de la Qualité et de l’Efficience des Soins (CAQES).

Interlocuteurs privilégiés des professionnels de santé, les Délégués de l’Assurance Maladie (DAM) ont pour rôle de favoriser la maîtrise médicalisée des dépenses par le partage d’informations utiles à la pratique professionnelle des professionnels de santé. Lors des visites des DAM, l’Assurance Maladie apporte aux professionnels des informations actualisées facilitant leur exercice.

Les DAM ont réalisés 4 563 échanges individualisés en 2022, portant sur de nombreuses thématiques telles la prescription de médicaments, la promotion de dispositifs nationaux (Mon Psy...), de parcours portés par l'Assurance Maladie (insuffisance cardiaque...) ou encore d'avenants aux conventions nationales

Zoom sur...

“les accueils collectifs dans le cadre de la nouvelle démarche d’accompagnement des infirmiers

L’année 2022 s’est notamment traduite par la mise en oeuvre d’accueils collectifs pour accompagner les professionnels de santé. Il s’agit d’accompagner puis de contrôler, de manière pédagogique, les infirmiers s’installant pour la première fois en libéral.

La nouveauté de cette démarche se traduit notamment par l’intégration d’un processus de contrôles pédagogiques en plus du dispositif d’accompagnement à l’installation. L’enjeu est de réduire les risques d’adoption de pratiques de facturation déviantes au début de l’exercice libéral du professionnel.

Depuis le printemps 2022, il est proposé aux infirmiers de les accompagner via un rendez-vous collectif. Cet accueil, co-animé avec un conseiller informatique services (CIS) est organisée par un représentant du service relations avec les professionnels de santé en remplacement des rendez-vous individuels.

La première réunion collective, dans ce nouveau format, s’est tenue le 28 avril 2022, suivie de 10 réunions sur l’année 2022. En tout, ce sont 55 infirmiers libéraux qui ont été accueillis, sur 107 primo installations en 2022, lors de ces séances qui durent en moyenne 1 h 30.
Malgré la situation sanitaire, la CPAM a maintenu et développé les relations avec les directions d’établissements. Il a été acté auprès du CHIC, du CHRU et du CH Morlaix, la mise en place de deux types de moments d’échanges.

• Une fois par an, la tenue d’une réunion dite stratégique et concertée entre l’établissement, le service médical et la CPAM. Les directions sont amenées à échanger sur les actualités et font émerger les sujets qu’ils souhaitent travailler dans l’année.

• Trois fois par an, la tenue de réunions plus techniques où les acteurs de terrain effectuent des revues de dossiers et proposent des axes d’amélioration, ou des actions à mettre en oeuvre : difficultés de facturation, besoins d’intervention sur les transports, développement de partenariat ville – hôpital…

Zoom sur... Le Contrat d'Amélioration de la Qualité et de l'Efficience des Soins (CAQES)

“ Le CAQES s’inscrit dans une démarche globale de pertinence, d’efficience et de régulation de l’offre de soins. Liant les établissements de santé ciblés, l’ARS et l’Assurance Maladie, il conduit à la rédaction de plans d’actions adaptés à la situation et à l’activité de chaque établissement.

Neuf établissements publics et privés, ciblés dans le Finistère ont été recontrés au moins une fois, permettant à la caisse d'expliquer les évolutions du CAQES et la simplification du dispositif
L’augmentation des maladies chroniques et la persistance de nombreux décès évitables liés à des comportements à risque rendent nécessaire un renforcement des actions de prévention. La promotion des comportements favorables à la santé contribue en effet à réduire les facteurs de risque qui induisent des coûts sociaux considérables.

La participation au dépistage des cancers

Les risques solaires
Suite aux alertes partagées par les dermatologues de la région et afin de sensibiliser les bretons aux risques solaires et aux bonnes pratiques, les quatre caisses d’Assurance Maladie, les deux MSA et la direction régionale du service médical de Bretagne, ont lancé une campagne de communication grand public en juin 2022 à destination des parents d'enfants de 0 à 6 ans

Mois sans tabac
L’Assurance Maladie a lancé, pour la 7ème année, l’appel à projets « Moi(s) sans tabac ». Cet appel à projets a vocation à soutenir des actions d’accompagnement au sevrage tabagique. Le cahier des charges et le dossier de demande ont été adressés à nos partenaires finistériens le 2 mai 2022, Quatre projets finistériens, d'information et de sensibilisation ont pu bénéficier d'un financement de 15 855 euros.

Les maladies chroniques
Concernant les maladies chroniques, l’Assurance Maladie développe une approche plus personnalisée de l’accompagnement des assurés. Il s’agit de renforcer les actions de prévention à destination des personnes diabétiques, asthmatiques et insuffisants cardiaques, en prenant appui sur le programme sophia.
8 351 c'est le nombre d'adhérents finistériens au programme sophia diabète (soit 41 % des assurés éligibles)

La vaccination antigrippale
Les premiers résultats de la campagne de vaccination antigrippale, sont encourageants pour la Bretagne et plus particulièrement pour le Finistère. Avec 67 %, le département présente le meilleur taux de recours (56 % en France métropolitaine).

“ Fin 2022, la CPAM a copiloté avec ses partenaires, MSA, Centre de vaccination de Cornouaille et Quimperlé communauté, une action de sensibilisation à la vaccination.

131 vaccination ont été réalisée dont 81 contre la grippe saisonnière. Un simplicité d'accès aux soins appréciée par l'ensemble du public ciblé.
Initié en 2010 par l’Assurance Maladie, le programme d’accompagnement au retour à domicile après une hospitalisation (Prado) vise à fluidifier le parcours hôpital-ville et répondre aux besoins du patient lors de son retour au domicile.

Initialement consacré aux sorties pour maternité, ce programme s’est peu à peu étendu à d’autres sorties d’hôpital : après chirurgie, après décompensation cardiaque, après exacerbation de broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO), après accident vasculaire cérébral (AVC) et après hospitalisation des personnes âgées de plus de 75 ans. Suite à la crise sanitaire, les visites sur site des Conseillers Assurance Maladie ont repris pleinement, en accord avec les établissements.

L’année 2022 a ainsi été marquée par :
- L’extension du PRADO personnes âgées à différents établissements et services (CHIC, CHU et CH Morlaix).
- Le démarrage du PRADO AVC au CH Morlaix.
- Le démarrage du PRADO chirurgie, insuffisance cardiaque et BPCO à l’Hôpital d’Instruction des Armées (HIA)..
Le nombre d'accompagnements
La lutte contre la fraude est un axe prioritaire de l’Assurance Maladie. Le paiement à bon droit des prestations et plus particulièrement la politique de contrôle et de lutte contre la fraude sont des enjeux fondamentaux.

En 2022, les actions de la caisse d’Assurance Maladie du Finistère déployées dans le cadre de la lutte contre la fraude ont permis de détecter et de stopper 1 997 609 euros en termes de préjudice subi et 691 850 euros de préjudice évité. Des suites contentieuses ont été engagées pour 96 % des dossiers, contre 85 % en 2021.

Dans le cadre de la lutte contre la fraude, ont ainsi été priorisées les actions portant sur :
- Les pratiques dangereuses.
- Les pratiques frauduleuses.
- Les fautes conséquentes (manquements graves et/ou montant de préjudice avéré élevé).
- Les faits avec récidives.
- Les pratiques abusives à fort enjeu d’image.
De nouveaux programmes centrés exclusivement sur la fraude ont été diffusés, dont certains en lien avec les nouvelles mesures Covid-19 : cumul d’indemnités journalières garde d’enfant, fraude aux tests antigéniques, faux passes sanitaires, etc. Sur le nombre de fraudes et activités fautives en 2022, les assurés représentent 64 % des cas en volume pour un pourcentage en préjudice financier de 18 %. En 2021, ils représentaient 62 % des cas pour un pourcentage financier de 17 %.
Le service contentieux et affaires juridiques de la caisse du Finistère est chargé de traiter les litiges opposant l’organisme à ses publics, assurés, employeurs et professionnels de santé.

Il gère, notamment, deux processus, le contentieux général sur les aspects réglementaires et administratifs et le contentieux technique, essentiellement médical. Le processus contentieux général représente l’activité principale du service.

Le contentieux général traite les recours devant la commission de recours à l’amiable (CRA), première phase de contestation possible mais également les recours auprès des juridictions compétentes lorsqu’une décision rendue par la CRA reste contestée (le Pôle social du Tribunal Judiciaire (ex- TASS) - la Cour d’ Appel et la Cour de Cassation…).

Le service est chargé de notifier les décisions de la Commission Médicale de Recours Amiable, Commission régionale composée de médecins, compétente pour certains litiges d’ordre médical. La défense de ces dossiers devant les juridictions relève également du service Contentieux et Affaires Juridiques.

Le recours contre tiers
Lorsqu’un assuré social est victime d’un accident causé par un tiers (particulier, administration, entreprise...), l’Assurance Maladie prend en charge l’ensemble des frais liés à cet accident. Elle exercera ensuite un recours contre le responsable de l’accident afin de récupérer le montant des prestations qui auront été versées.

Depuis le printemps 2017, la CPAM du Finistère gère dans le cadre du projet travail en réseau de l’Assurance Maladie (Tram), les dossiers de recours contre tiers de la caisse du Morbihan et ce sont 19 177 dossiers qui ont été instruits en 2022 (dont 5 806 dossiers nouvellement créés au cours de cette année).

Grâce à la mobilisation importante de l’équipe, le recouvrement en 2022 s’est élevé à 19,5 millions d’euros (soit 3 millions de plus que l’année passée) avec l’aboutissement notamment de dossiers judiciaires.

La fin d’année a été marquée par le déploiement d’une campagne locale de communication (presse, radio notamment) permettant de sensibiliser l’ensemble des assurés à cette action qui concourt à la pérennité du système de santé